rischio vibrazioni e danni secondari nel trasporto in ambulanza

Eines der vielschichtigsten und gleichzeitig meist unzureichend behandelten Themen bei der Ausbildung von Rettungskräften ist zweifelsohne das der sekundären Transportschäden, also alle Beeinträchtigungen und Veränderungen des Krankheitsbilds eines Patienten aufgrund der Verlegung des Patienten vom Unfallort/Krankheitsort in die zuständige Krankenhauseinrichtung. Sehen wir uns den derzeitigen Stand der Gesetze und Richtlinien an und untersuchen wir die wichtigsten Daten zum Risiko durch Erschütterungen und die möglichen Lösungen des Problems.

Die derzeitigen Bestimmungen für die Beförderung von Patienten mit Polytrauma

In allen Anleitungen zur Vorbereitung der ambulanten Rettung geht es hauptsächlich um die „Behandlung“ des Patienten, unabhängig davon, ob er an einer Krankheit leidet oder an einem Unfall beteiligt war, wobei die Vorgänge nach dem Verladen der verletzten Person in das Rettungsfahrzeug fast völlig außer Acht gelassen werden.
Insbesondere die Abschnitte, die die Versorgung der Patienten mit Polytraumata betreffen, beschreiben sehr detailliert, welche Vorrichtungen zur Verfügung stehen müssen, welche Handgriffe erlaubt sind und welche unbedingt vermieden werden müssen, um Schäden an der Halswirbelsäule so weit wie möglich zu vermeiden bzw. zu begrenzen. Vom Rettungspersonal wird eine korrekte und gewissenhafte Verwendung der Immobilisationsmittel (Cervicalstützen, Spineboards, Rettungskorsetts und eventuelle Vakuumschienen und/oder Vakuummatratzen) verlangt, und es wird empfohlen, bei jeder Immobilisationsmaßnahme nur Bewegungen entlang der Rotationsachse der Wirbelsäule durchzuführen, um das Risiko der Gefährdung der Wirbelsäule im Falle einer Wirbelsäulenverletzung zu vermeiden.

Entgegen den Erwartungen liefern die Leitlinien keine besonders sorgfältige Anleitung für den Transport des Patienten im Ambulanzfahrzeug, als wäre diese sensible Phase der Rettung völlig risikofrei. Sogar die beiden auf internationaler Ebene wichtigsten Rettungsmethoden für die Versorgung von Traumapatienten, das Prehospital Trauma Care (PTC)- und das Advanced Trauma Life Support (ATLS)-Protokoll, befassen sich nur am Rande mit der Frage sekundärer Transportschäden.

Doch die Statistiken sprechen eine deutliche Sprache und erfordern mehr Augenmerk auf das Thema: Zwischen 3 und 25 Prozent der Patienten mit Polytrauma weisen Wirbelsäulenschäden auf, die während des Transports (im Ambulanzfahrzeug) oder der prähospitalen Behandlung entstanden sind.

Das Risiko durch Erschütterungen: einige Daten

Während des Transports im Ambulanzfahrzeug ist der Patient zahlreichen Faktoren wie Lärm, der Temperatur und vor allem den Erschütterungen ausgesetzt, die durch das ständige Beschleunigen und Bremsen sowie durch das Überfahren von Bodenwellen oder unebenen Straßen entstehen. Diese haben unterschiedliche Auswirkungen auf den menschlichen Körper.

Im Einheitstext über Arbeitsschutz, GvD 81/2008 (Titel VIII), gelten mechanische Erschütterungen als physikalischer Risikofaktor für die Gesundheit und Sicherheit von Arbeitnehmern und im speziellen Fall der beförderten Personen. So werden Grenzwerte für die Belastung durch Erschütterungen für einen Bezugszeitraum von acht Stunden festgelegt.

In einer wichtigen Studie1 über Ambulanzfahrzeugen durch die ARES (Regionale Gesellschaft für medizinische Notfälle) 118 Viterbo wurden die Belastungen durch Lärm und Erschütterungen sowohl für die Rettungskräfte als auch für die transportierten Personen gemessen. In Bezug auf die Werte der beförderten Personen zeigten die Ergebnisse hohe Beschleunigungswerte; bei Fahrten auf innerstädtischen Straßen mit eingeschalteten Signalanlagen und Kennleuchte wurde der in der Gesetzesverordnung 81/2008 für Arbeitnehmer vorgesehene Belastungsgrenzwert über kurze Zeiträume überschritten.
Der menschliche Körper reagiert am stärksten auf niedrige Frequenzen zwischen 2 und 20 Hz und die Auswirkungen sind je nach Organ unterschiedlich: die nachstehende Tabelle zeigt die Resonanzfrequenzen verschiedener Organe und Apparate und die damit verbundenen Symptome.

Erschütterungen haben demnach Auswirkungen auf die Vitalfunktionen und verursachen physiologische Veränderungen, die den klinischen Zustand des transportierten Patienten verschlimmern können.
Die Studie verdeutlicht die Notwendigkeit und Bedeutung von Vorrichtungen in Ambulanzfahrzeugen, die die auf die Patienten einwirkenden Erschütterungen, die Hauptverursacher der im ersten Teil des Artikels beschriebenen sekundären Transportschäden, dämpfen können.

Transportschäden: der Ansatz

Ein interessantes Konzept zur Annäherung an das Thema aus einem anderen Blickwinkel als bisher findet sich in den Leitlinien der HEMS Association (Helicopter Emergency Medical Service) aus dem Jahr 2014 über den Einsatz von Immobilisationsvorrichtungen. Das Dokument stellt fest, dass die Immobilisationstechniken und die Anwendung der Vorrichtungen keine Therapie darstellen, sondern eine Vorsichtsmaßnahme zur Vermeidung von so genannten „Transportschäden“. Wird dieser Grundsatz zudem mit der Erkenntnis verknüpft, dass die Notfallrettung außerhalb des Krankenhauses ein Prozess ist, der im Moment des Notrufs beginnt und mit der Versorgung des Verletzten durch das medizinische Personal der zuständigen Krankenhauseinrichtung endet, können die Grundlagen für ein Bewusstsein geschaffen werden, das für die Minimierung der Auswirkungen von Krankentransporten unerlässlich ist.

Dabei ist zu betonen, dass der Fahrstil sowie die Art des Fahrzeugs, mit dem der Transport durchgeführt wird, zwar wichtige, aber nicht entscheidende Faktoren für das Risikomanagement sind. Mit anderen Worten: Selbst eine vorsichtige Fahrweise in einem einigermaßen komfortablen Fahrzeug kann die Auswirkungen des Transports auf die Gesundheit des Patienten nicht ausreichend verringern. Darüber hinaus betreffen durch den Transport bedingte Schäden nicht nur Unfallpatienten, sondern auch Menschen mit anderen Krankheiten.

Technologische Lösungen vor Ort gegen Transportschäden

Im Laufe der Jahre kamen für die angesprochenen Problemstellungen verschiedene Lösungen auf den Markt, die die Branche inzwischen als wertvolle Verbündete anerkannt hat.
Unter anderem gefederte Tragenlagerungen zur Verringerung von Erschütterungen und Belastungen der transportierten Person.

Das weltweit erste Unternehmen, das eine gefederte Tragenlagerung produzierte, war die Firma Stem Srl, ein führender Hersteller moderner Transportvorrichtungen für Ambulanzfahrzeugen. EDEN ist die einzige stoßgedämpfte Tragenlagerung mit einer selbstregulierenden hydropneumatischen Federung, die sich an das Gewicht des Patienten anpasst, um quer zur Fahrtrichtung wirkende Beanspruchungen zu dämpfen und so die normalerweise auf den Patienten einwirkenden Erschütterungen deutlich zu reduzieren.
Wie im ersten Teil des Artikels ausführlich erörtert, ist die Verwendung spezieller Ausrüstungen zur Verringerung sekundärer Transportschäden zum jetzigen Zeitpunkt kurz- bis mittelfristig die beste Lösung zur Verbesserung der Qualitätsstandards im Rettungswesen.

Abschlussbetrachtungen

Mehr als vierzig Jahre nach der Einführung des angelsächsischen Notrettungsmanagementmodells und zwanzig Jahre nach der Gründung des 118-Notrettungsdienstes in Italien ist eine Überarbeitung und Ergänzung der Leitlinien sowohl für den Transport als auch hinsichtlich der Ausrüstung der Rettungsfahrzeuge notwendiger denn je, um einen leistungsfähigen und hochwertigen Rettungsdienst anbieten zu können. Andererseits wurden in den vergangenen Jahren bereits einige Grundprinzipien der Rettung in Frage gestellt, darunter auch die Immobilisierungsmethoden, die zum ersten Mal Jahre nach ihrer Einführung analysiert wurden, um ihre Effektivität und Validität im Laufe der Zeit zu überprüfen.

In Erwartung, dass auch die Fahrzeuge, die als Rettungsfahrzeuge ausgestattet werden, spezifisch für den Personentransport konzipiert und somit angemessen ausgestattet werden, um die Risikofaktoren, denen Patienten und Einsatzkräfte während des Transports ausgesetzt sind, auf ein Mindestmaß zu beschränken, halten wir es für die Aufgabe der einzelnen Gebietskörperschaften, die Einsatz- und Rettungsdienste anbieten, die besten auf dem Markt erhältlichen Hilfsmittel auszuwählen.

1 Nataletti P. et al., «Studio pilota dell’esposizione a rumore e vibrazioni egli addetti dei mezzi di soccorso del 118 e dei trasportati». ISPESL, Dipartimento di Igiene del Lavoro, Laboratorio Agenti Fisici, Monte Porzio Catone (RM).